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1. Date de la conférence *
2. Horaires de la conférence (choisissez) * —Veuillez choisir une option—de 10 à 12hde 14 à 16hde 14h30 à 16h30
3. Lieu de la conférence (choisissez) —Veuillez choisir une option—29120 Pont-l'Abbé Le Triskell29710 Plozevet Avel Dro29760 Penmarc'h Cap CavalMaison des Associations de Pont L'Abbé (salle 1)Patronage Laïque à Pont L’Abbé
4. Titre de la conférence*
5. Vos références
6. Votre Nom *
7. Votre Prénom *
8. Vos titres et fonctions *
9. Votre adresse postale *
10. Votre code postal et ville *
11. Votre courriel *
12. Votre téléphone *
13. Votre date de naissance *
14. Votre lieu de naissance *

1. Votre prestation
2. Cas n°1 : Conférence à titre gracieux.
3. Cas n°2 : Vous avez un statut d'indépendant. Vous présentez une facture du montant indiqué ci-dessous comportant votre numéro Siret et votre code APE. Vous prenez à votre compte la totalité des charges sociales et de vos frais.
4. Cas n°3 : Vous avez un statut salarié. Indiquez le montant de votre salaire net avant prélèvement de l'impôt à la source. L'Utl paie directement vos cotisations sociales CEA (base forfaitaire)
5. Choisissez votre statut * —Veuillez choisir une option—Cas n°1Cas n°2Cas n°3
Donnez votre Numéro SS (15 chiffres sans espaces) *
Donnez votre Numéro Siret? *
6. Donnez le montant de votre prestation en € : *

1. Frais de transport
2. Vos frais de transport sont remboursés sur présentation de justificatifs pour un aller/retour
3. Votre ville de départ *
4. Choisissez votre mode de transport * —Veuillez choisir une option—Route à 0.40€/kmTrainAvion (accord préalable de l'Utl)
5. Donnez le montant de vos frais en € : *

1. Matériel utilisé
2. Utilisation vidéoprojection: * —Veuillez choisir une option—Je n'utilise pas la vidéo projectionJ'utilise la vidéo projection
Choix n°1 : Vous utilisez votre ordinateur. Pour le raccordement WIFI nous consulter par courriel : technique.utlpaysbigouden@gmail.com
Choix n°2 : Vous utilisez l'ordinateur de l'Utl (PC W10 liaison WIFI avec projecteur)
Votre choix * —Veuillez choisir une option—Choix n°1Choix n°2
Votre système d'exploitation: * —Veuillez choisir une option—Windows 10Windows 8Windows 7Windows XPiOS MojaveiOS High SierraiOS El CapitaniOS Snow LéopardUbuntu 18Mint 18Autre
Copiez votre présentation en fichier ".pptx" ou ".pdf" sur une clef usb, ou nous adresser le fichier avant la conférence.
Utilisation du mode Présentateur de PowPoint . Changez le défaut proposé si nécessaire.
Votre choix* Je n'utilise pasJ'utilise
3. Besoins supplémentaires
4. Pointeur passe vue laser
5. Micro-cravate
6. Raccordement au système audio de la salle
7. Autre

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