Contrat d’activité

1. Date de la conférence *
2. Titre de la conférence*
3. Vos références
4. Votre Nom *
5. Votre Prénom *
6. Vos titres et fonctions *
7. Votre adresse postale *
8. Votre code postal et ville *
9. Votre courriel *
10. Votre téléphone *
11. Votre date de naissance *
12. Votre lieu de naissance *
13. Votre Numéro SS (15 chiffres sans espaces) *

1. Votre prestation
2. Cas n°1 : Conférence à titre gracieux.
3. Cas n°2 : Vous avez un statut d'indépendant. Vous présentez une facture du montant indiqué ci-dessous comportant votre numéro Siret et votre code APE. Vous prenez à votre compte la totalité des charges sociales et de vos frais.
4. Cas n°3 : Vous avez un statut salarié. Indiquez le montant de votre salaire net avant prélèvement de l'impôt à la source. L'Utl paie directement vos cotisations sociales CEA (base forfaitaire)
5. Choisissez votre statut * —Veuillez choisir une option—Cas n°1Cas n°2Cas n°3
Donnez votre Numéro Siret? *
Donnez votre Numéro APE <
Donnez le montant de votre salaire net en € : *

1. Frais de transport
2. Vos frais de transport sont remboursés sur présentation de justificatifs pour un aller/retour
3. Votre ville de départ *
4. Choisissez votre mode de transport * —Veuillez choisir une option—Route à 0.40€/kmTrainAvion (accord préalable de l'Utl)

1. Matériel utilisé
2. Choix n°1 : Vous utilisez votre ordinateur.
3. Choix n°2 : Vous utilisez l'ordinateur de l'Utl (PC W10 liaison WIFI avec projecteur)
4. Votre choix * —Veuillez choisir une option—Choix n°1Choix n°2

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